オーダーメイド占いグッズの確認事項フォーム

(ロマンチック・アストロジー、ムーンダイアリー)

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占いグッズ *  ロマンチック・アストロジー   ムーンダイアリー
お名前 *
フリガナ *
性別 * 男 
生年月日 * (記入例:1988年2月4日、昭和63年2月4日)
出生時間 * (記入例:17時30分、午後5時30分。不明の場合は正午12時とします。)
出生地 *
血液型 A  B  AB  O  不明
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